申
请
人
信
息

○公民

姓名

证件名称

证件号码

○法人、其他组织

机构名称

组织机构代码

营业执照信息

联系人

法人代表

联系方式

联系电话

邮政编码

通信地址

电子邮箱

提出申请的方式

○当面   ○邮寄    ○其他

受理机关名称

所需的学校信息

获取学校信息的方式（单选）

○当面领取   ○邮寄    ○电子邮件   ○传真    ○当场阅读、抄录

学校信息的载体形式（单选）

○纸质文本   ○光盘   ○磁盘

所需学校信息的用途

具体用途

类型：○生产○生活○科研○查验自身相关信息 ○其他

申请人签名（盖章）

申请时间

年    月    日

经办人

受理时间

年    月    日